نحوه استفاده از تسهيلات بيمه تكميلي درمان بيمه ايران (كارت طلايي)

1-چنانچه مركز طرف قرار داد بيمه گر پايه يا بيمه ايران به هردليلي موردي را نپذيرند همانند حالت غير طرف
قرار داد رفتار خواهد شد .

2-اگربيمه شده به هر علت كارت طلايي در اختيار نداشته باشد براي خدمات بستري از شعبه بيمه ايران معرفي نامه دريافت و ارائه نمايد.

3-دستور پزشك معالج جهت مراجعه به مراكزدرماني علاوه بر مدارك ذكرشده ضروري مي باشد.

4-منظوراز هزينه هاي غير بيمه اي مواردي مانند ساك بهداشتي ، تلفن، تلويزيون ، اتاق خصوصي وامثالهم مي باشد.

توضيح فرانشيز: چنانچه پس از اعمال فرانشيز ، مانده هزينه بالاتر از سقف تعهدات باشد، سقف تعهد كامل پرداخت ميشود.

 

ب:مدارك مورد نياز جهت دريافت هزينه‌هاي درماني از بيمه ايران

(درصورت مراجعه بيمه شدگان  به مراكز غير طرف قرارداد بيمه ايران)

ب-1)بخش بيمارستاني :

- اصل صورتحساب بيمارستاني

-اصل صورتحساب پزشكان

-اصل گواهي پزشك معالج مبني بر نوع درمان يا عمل جراحي

-گواهي گزارش اتاق عمل با ذكر كد يا كدهاي اعمال جراحي انجام شده

-گواهي بيهوشي مبني بر نوع و مدت زمان بيهوشي

-گواهي ريز نسخ داروها، آزمايشها، خدمات راديولوژي، ام آر آي، سي تي اسكن و لوازم مصرفي اتاق عمل

-گواهي انجام مشاوره كه به مهر و امضاي پزشك مشاور رسيده باشد.

-اصل يا تصوير برابر اصل فاكتور پروتزهاي مصرف شده داخل بدن بيمار

-درصورت ضرورت وجود كمك جراح بايستي شرح عمل ممهور به مهر و امضاء كمك جراح باشد.

-كپي كارت طلايي درمان

-كپي جلد دفترچه درماني بيمه شده

تبصره: در صورت تحويل اصل اسناد به اسناد پزشكي بيمه گر پايه كپي برابراصل شده مدارك توسط بيمه گر به انضمام كپي چك يا فيش پرداختي بيمه گر پايه.

 ب- 2) ويزيت پزشكان :

      - اصل برگ دوم دفترچه درماني (در صورت مراجعه به پزشك طرف قرار داد بيمه گرپايه كه در نتيجه برگ دوم برداشته مي شود

      - كپي برگ اول بانضمام تائيديه پزشك مربوطه درسربرگ خود مبني بر دريافت ويزيت با درج مبلغ

      - كپي برگ مشخصات دفترچه درماني بيمه شده

      - كپي كارت طلايي درمان .

ب-3)دارو:

      - اصل برگ دفترچه يا كپي برگ اول بعلاوه برگ سوم دفترچه درماني بيمه شده ممهور به مهر داروخانه باقيد سهم بيمه شده

      - كپي برگ مشخصات دفترچه درماني بيمه شده

      - كپي كارت طلايي درمان.

تبصره: جبران هزينه داروهاي موجوددر فهرست داروئي كشور مشروط به استفاده از دفترچه بيمه گرپايه و بر اساس نرخ مصوب وزارت بهداشت درمان مي باشد. داروهاي تقويتي ومكمل حداكثر بر اساس قيمت داروهاي توليد داخل پرداخت مي شوند.

هزينه هاي داروئي مربوط به بيماران خاص و صعب العلاج بدون اعمال فرانشيز بدين شرح مي باشد:

هزينه داروهاي خارجي كه توليد داخل دارند حداكثر بر اساس قيمت داروهاي توليد داخل قابل پرداخت است . چنانچه پزشك معالج ضرورت مصرف داروهاي خارجي كه مشابه توليد داخل دارد را پشت برگ نسخ تصريح نمايد و پزشك معتمد بيمه گرلزوم مصرف به ميزان آن را تاييد نمايد قابل جبران مي باشد. هزينه داروهاي خارجي كه توليد داخل ندارند در صورت تجويز پزشك متخصص معالج و تاييد ضرورت مصرف و نام دارو ومقدار مصرف آن ازسوي پزشك معتمد بيمه گر بر اساس هزينه انجام شده درمراكز رسمي ومعتبر داروئي كشور مانند هلال احمرو13آبان و... قابل جبران است.

ب-4) عينك:

      - نسخه پزشك معالج+ تعيين ديد كامپيوتري + اصل فاكتور خريد + كپي كارت طلايي درمان .

ب-5)دندانپزشكي :

      - نسخه دندانپزشك معالج +  تاييد طرح توسط دندانپزشك معتمد بيمه ايران و ثبت همزمان هزينه در پشت كارت طلايي + كپي كارت طلائي

توضيح: طرح درمان و ثبت هزينه در پشت كارت توسط پزشك معتمد در يك مرحله انجام مي‌شود.

ب-6)خدمات پاراكلينيكي:

      - اصل برگ اول دفترچه يا كپي دستور پزشك بعلاوه برگ سوم دفترچه درماني بيمه شده بعلاوه كپي برگ مشخصات دفترچه درماني بيمه شده 

      - اصل رسيد پرداخت حاوي نوع اقدام با تفكيك سهم بيمه گر پايه بيمه شده + كپي كارت طلايي درمان

ب-7)اورتز و پروتز:

      + اصل برگ اول دفترچه يا كپي برگ اول بعلاوه برگ سوم دفترچه درماني بيمه شده ممهور به مهر مركز معتبر با قيد سهم بيمه شده

      + كپي برگ مشخصات دفترچه درماني بيمه شده + اصل فاكتور خريد يا رسيد پرداخت با تفكيك سهم بيمه گر پايه و بيمه شده

      + كپي كارت طلايي درمان

ج)ساير موارد

-جبران هزينه انتقال اورژانس بيمار داخل شهري 000/600 ريال و خارج از شهري 000/000/1 ريال، مدارك مورد نياز دستور پزشك براي اعزام و تاييد بستري در بيمارستان مقصد + قبض هزينه

-جبران هزينه بيماريهاي مادرزادي كه جنبه درماني داشته و معالجه آن ضروري است با تاييد پزشك معتمد بيمه گر هزينه درمان بيمه شده قابل رسيدگي و پرداخت مي‌باشد.

-براي هزينه بيماريهاي خاص و صعب العلاج (به شرح قرارداد) فرانشير اعمال نمي‌گردد.

-در مراكز درماني كه تعرفه مصوب هيات وزيران در بخش دولتي را رعايت مي‌نمايند پرداخت هزينه‌هاي درماني  بيمه شدگان بدون اعمال فرانشيز خواهد بود.

-در هزينه‌هاي پاراكلينيكي حق فني پرداخت نمي‌گردد.

-هزينه همراه كودك بيمار تا سن 7 سال كامل و افراد بالاي 70 سال طبق تعرفه همترازي پرداخت مي‌گردد، ساير موارد با دستور پزشك معالجه تأييد پزشك بيمه ايران.

 

 

قرار داد گروهي بيمه درمان تكميلي فرهنگيان ( كارت طلايي )

تعهدات

سقف تعهدات

فرانشيز وتوضيحات

هزينه هاي بيمارستاني

جراحي هاي تخصصي

بدون سقف

20%

درمان طبي و سايراعمال جراحي

بدون سقف

20%

زايمان( طبيعي- سزارين)

10/000/000 ريال

20%

هزينه هاي درمان نازايي و ناباروري ( هزينه هاي تشخيصي، درماني و دارويي)

بدون سقف

20%

هزينه هاي پاراكليني

بدون سقف

20%

ويزيت پزشكان

بدون سقف

20%- پرداخت تا سقف تعرفه هاي نظام پزشكي

دارو وملزومات دارويي

بدون سقف

20%

هزينه هاي تهيه اعضاء طبيعي پيوندي

بدون سقف

20% -با تائيدانجمن حمايتي مربوطه

هزينه رفع عيوب انكساري چشم با حداقل درجه نقص بينايي 3 ديوپتر براي هرچشم

3/000/000ريال

20%

هزينه هاي پروتز

بدون سقف

20%

عينك

500/000 ريال

20%

دانپزشكي ( به استثناء هزينه هاي مربوط به ارتودنسي ، ايمپلنت ، دست دندان و اعمال زيبايي)

هرنفر000/000/2ريال

20%

هزينه هاي اروتز

بدون سقف

20%

آمبولانس

داخل شهر 000/600ريال

خارج شهر 000/000/1 ريال

 

تغییر قالب صفحه